dimecres, 3 de maig de 2017

Taula rodona: “Salut i Serveis Socials: junts o separats?

La taula rodona que reflexionava sobre la col·laboració dels sistemes de salut i serveis socials va significar la segona part de la jornada de salut que es va celebrar al Palau Macaya. Les participant de la taula van ser:

Núria Carrera Comes, degana del Col·legi Oficial de Treball Social de Catalunya.
Cristina Rimbau, llicenciada en Treball Social i Psicologia.
Esperança Esteve, treballadora social i ex-diputada al Congrés dels Diputats, encarregada de moderar la taula rodona.

A continuació desgranem les intervencions de les participants.

Coordinació dels dos sistemes

Plantejament del tema per part d’Esperança Esteve:


La primera part té a veure amb el que plantejava el conseller Comín: unificar o coordinar els sistemes de Salut i Serveis Socials? Les paraules tenen poder i el que es fa ho hem de conceptualitzar. Li hem de donar un significat, i aquest és el valor de les paraules. La segona part té a veure amb el paradigma sobre el que estem en aquest moment: intervenim però es centrem en què? Donar respostes a necessitats o promocionar l’autonomia personal. Això significa canvis? I la tercera part serien els aspectes més rellevants de l’acció professional, tant des del sector sanitari com des del sector social.  Si acceptem un dels dos models, el centrat en l’autonomia o el centrat en la necessitat, o els dos però amb pesos diferents, quines pràctiques professionals comportarien?

És difícil parlar d’unificació o integració. Si integrem una pràctica professional o un projecte és correcte, però si integrem dos sistemes seria un error. Ens trobem amb un sistema de salut que fa les coses millores que com les feia fa uns anys quan estava més centrat en els símptomes i les malalties i tenia com a element secundari els elements de salut comunitària. Tanmateix, Catalunya té uns bons precedents però una fusió seria desastrosa, però no pels temors corporatius professionals sinó des del punt de vista de qui és receptor dels serveis; i això té a veure amb les característiques del sistema. Et trobes amb un sistema de salut que té una antiguitat molt gran (no com a sistema de salut pública) i una base científica; però ens hem d’esprémer el cap perquè els sistemes de salut s’atansin a la ciutadania i que la ciutadania per si mateixa pugui vetllar més per la seva salut. Partim d’uns professionals consolidats i reconeguts per la població i a nivell internacional, i que és un gegant en comparació amb el sistema social. Aquest, al contrari que el de salut, ni té un marc consolidat (tenim una llei per cada comunitat autònoma), està descentralitzat i no té un bon finançament. I en conseqüència tenim uns serveis minimitzats, però la demanada social et ve no només de salut, sinó que ve dels altres sistemes de benestar que no poden atendre la demanda de manera directa. Avui dia, la demandant més important és l’escola. Per això, hauríem de reflexionar sobre un model que s’integrés molt més amb l’escola. Hem d’invertir en gent gran, però sobretot en la infància. Hauríem d’entendre que els serveis socials pel seu lloc privilegiat ―i a la vegada difícil― d’estar en el sistema de benestar rep demanda de tots els altres sistemes, els recull i acaba tenint un calaix de sastre que alhora fa derivacions. Podem integrar determinats aspectes i crear esferes de treball compartides amb salut que tinguin a veure amb l’envelliment de la població i altres aspectes. Es tracta d’anar cap a models de coordinació, i si la paraula sembla poc, podríem parlar de projectes integrats. Avui el ciutadà és una part imprescindible. Cada vegada més construïm les respostes amb els ciutadans, ja no venen de dalt a baix. Des d’aquesta perspectiva jo plantejaria si la solidesa dels dos sistemes permetria una fusió que no sé a qui beneficiaria, i no parlo de professionals. Realment, un sistema afeblit no perdria el bo i millor que té de si mateix? Quedaria submís per aquest gegant de bona pràctica i recursos? Què passa amb el sistema educatiu?

Coordinació o unificació dels serveis de salut i social?

Núria Carrera Comes: Voldria compartir amb vosaltres una certa desolació, un déjà vu. Ja fa tants anys que ho parlem i s’han fet molts esforços, alguns de molt reeixits com per exemple en l’àmbit municipalista tota l’etapa de l’Antoni Farrés d’Iniciativa a Sabadell, a Rubí... El món municipal, el territori, van tenir fa molts anys una experiència extraordinària. El sociosanitari, que és un paquet sol, també va fer en el seu moment un paper cabdal. Però molts de nosaltres estem aquí i sabem que hem defensat una manera de fer i treballar i que tornem a estar aquí perquè avui i ara i a noves oportunitats i hem de ser llestes per captar-les i tornar a pujar al carro. Noves oportunitats polítiques, estratègiques i socials que ens permeten pensar que ara torna a ser necessari seguir parlant i defensant aquest tipus de model d’intervenció.

Respecte a si coordinació o unificació coincideixo amb l’Esperança que estem parlant d’integració però d’unes parts del sistema. Jo crec que aquesta és la part clau i que no l’ha dit el conseller. Si parlem d’integració entre dos sistemes és una OPA segurament del gran al petit, o és una fusió. Això està molt provat en les empreses i en el món dels sistemes també. Per tant, hi ha parts d’un sistema i de l’altre que han de poder interactuar i parts que no tenen perquè fer-ho. I ho dic perquè hi ha d’altres sistemes amb els que seguim interactuant. Amb el sistema d’educació és importantíssim la col·laboració que pot fer salut com també serveis socials i no per això necessàriament hem d’anar junts. Amb justícia, amb treball... Conceptualment com estem en una cultura líquida ens permet entrar i sortir a d’altres sistemes en parts on hauríem d’anar junts. Dit això, quan parlo d’integració us parlo des de la mirada intern que hem tingut aquest temps en el Col·legi i no ens ha estat fàcil perquè de vegades ens embrancàvem en el què pensar serveis socials, què pensa treball social, des de salut... fins que hem pogut aprendre una mica (i no ha acabat aquest debat) que més enllà de la mirada professional hem d’anar cap a què els hi passa als sistemes i poder defensar com atenem a les persones. En aquest moment entenem des d’una major part del Col·legi que hi haurà d’haver-hi acció conjunta (no ideologia) i alerta, que no n’ha parlat el conseller i crec que és el forat que té ara el discurs del conseller, serà pressupost conjunt de les parts que integrarem?

Quins són els trets que ens asseguren que podrem anar junts els dos sistemes? La idea de la cura i l’acompanyament a la persona, la idea del reconeixement professional, el valor interdisciplinari, el valor de les diverses mirades... I això els dos sistemes ens ho poden garantir (altres també). Ens assembla que hi ha una bona voluntat política, però que encara ens falta acció política. Segurament aquests dos sistemes s’estan parlant millor, hi ha experiències pilots extraordinàries però no generalitzades; però l’acció política serà possible en el moment que hi hagi un pressupost comú i plans assumits. En aquesta situació actual hi ha hagut una exigència molt gran en els professionals dels dos sistemes per demana’ls-hi un compromís que hauria de ser més polític i contundent que el que estem demandant als professionals que sí que l’hem de fer.


Cristina Rimbau: La formulació del títol de la taula rodona “Serveis Socials i Salut: junts o separats?” està construïda des d’una perspectiva de conceptes molt amples i molt global, de grans dimensions. Si ho agafem des d’aquesta perspectiva ens porta a la profunditat de la reflexió. En aquest punt coincideixo en que la semàntica és molt important. Les paraules són idees, i les idees tenen força. És molt diferent dir que estem debatent sobre la integració de sistemes o d’una part o espai d’ells. En aquest sentit apel·lo a no deixar passar de llarg el debat sobre el llenguatge. És una oportunitat que tenim que potser altre gent no pot fer per la dinàmica diària. M’he fet algunes preguntes que us les traspasso: si diem sistemes de serveis socials i de sanitat, ens referim que remet a tot? Us imagineu el sistema més potent, que com s’ha dit és el sanitari, fes una unió de tot el sistema de serveis socials? Què passaria amb tots els serveis socials locals? On va això? Què passaria amb altres que s’han citat com educació, justícia, etc? Això és possible? Ho estem formulant bé? Jo crec que no. Em sembla que quan parlem de serveis socials i en aquest cas de serveis sanitaris, és com si els serveis socials estiguessin absorbits per qüestions sociosanitàries, però que no tinguéssim res més. Això no. Els serveis socials tenen un ampli recorregut temàtic que estan treballant . Això no ho podem oblidar. No podem acceptar un concepte que parteixi que els serveis socials, agafant la part que tenen de demanada de treball i del sociosanitari és tot... No els desvirtuem. Els serveis socials queden com si només fossin això. Crec que la crisi i sobretot la gestió de la crisi ha fet que això fos dominant.  Hem perdut un perfil que hem de recuperar i posar en visió. Si parlem públicament de sistemes hem de ser seriosos i parlar de tot el sistema, no d’una part.

Parlar de coordinació, fusió, col·laboració no és igual. A més hi ha literatura que parla que s’entén per col·laboració, que s’entén per integració i quins són els graus i els espais. Alguns de vosaltres heu participat en llibres que parlen del nivell de coordinació que dit en forma col·loquial en diuen “gruesa” i “fina”, i ho dic en castellà perquè el llibre està en castellà. Explica molt bé que la coordinació és un gran treball i els treballadors socials tenim molta capacitat, experiència i formació, que segurament es pot millorar, però hi és. Això significa que per tenir una coordinació operativa s’ha fer tan a nivell local com institucional i sobre sistemes. Aquests dos sistemes han d’anar coordinats perquè es doni una operativa que sigui viable, i entremig hi ha molts nivells. Si realment anem pel camí d’integració de sistemes en la gran dimensió crec que seria una revolució a nivell mundial o una regressió perquè mirat una mica el panorama general a nivell europeu (i de països més desenvolupats), tots els estats que conec mantenen el seu sistema més o menys dolent de serveis socials amb plans, programes específics amb major o menor dimensió. Fins i tot em vaig estar mirant que feia el Ministeri de Sanitat italià perquè com s’ha dit en la història va haver-hi un moment que es debatia que eren els serveis socials aquí i un dels models que va sortir emmirallant-se en el model del nord d’Itàlia era la integració total. Actualment aquest model ha tingut també el seu recorregut i tenim a Itàlia un sistema de sanitat i un de serveis socials amb un gran espai sociosanitari conjunt amb les seves dificultats.

Anem a les dues preguntes que queden que les farem conjuntes. Intervenció centrada en la necessitat o la persona i els aspectes més rellevants de l’acció professional des d’un paradigma o d’un altre.

Núria Carrera Comes: Una breu reflexió del moment global que estem vivint. La voluntat d’aquests dos sistemes per ajuntar-se és perquè hi ha una pressió social i una deconstrucció clara de drets que fa que algú digui com ho podríem fer. Però també volia compartir amb vosaltres que si me’n vaig al sistema de salut, la mirada social en el sistema de salut està molt erosionada perquè els treballadors socials que formen part d’aquest sistema han pogut créixer molt poc durant molts anys, no tenen reconeguda la seva qualitat sanitària i són un lobby que exerceix poc de lobby perquè no pot, perquè està molt castigat. I en general parlem molt que el sistema de serveis socials, la mirada social en aquest cas més del treballador social i dels educadors, suporten un estrés d’una caiguda de la demanda tan forta que quan escolten que han de treballar amb salut i integrar-se en programes i demés tenen realment estrés i més pànic de pensar “ara què haurem de fer més?”. I els de salut diuen “escolti, jo ja sóc aquí, però ningú em veu”.  Ho col·loco d’una manera molt senzilla que forma part una mica dels sentiments dels professionals i, per tant, les meves paraules de reconeixement a les dues parts, perquè a les dues parts els tocarà amb altres professionals construir aquest nou paradigma.
Respecte a les intervencions centrades en les persones més enllà del que us deia dels professionals que poden sumar solament fer dos records que ens van indicar què havíem de treballar però que després els vam perdre pel camí. La primària de salut que va néixer el 1984 ja parlava d’acció comunitària, de prevenció, de mirada en l’atenció global, de mirada en que la persona havia d’estar en el centre d’interès... I per suposat les lleis de serveis socials... Els papers ho diuen. Què és el que no em fet? Segurament el que no hem fet de manera continua accions que consolidin el discurs que estem plantejant. Això ens porta a que ara és el moment, considerant les dificultats que hi ha a l’entorn, de pensar que l’acció comunitària a la primària de salut ha d’entrar amb molta més força. Si la gent que esteu a la primària de salut voleu tenir força haureu d’anar al carrer; igual que els sistemes de serveis socials si volem tenir força per fer aquest projecte d’integració no tenim més remei que tornar a pensar que hem de fer-ho amb la gent. Amb la tristesa de veure que altres conselleries d’altres èpoques han desvestit una mica el sistema social dins de salut i que no han acabat de construir bé el sistema de serveis socials per moltes raons que ara no em vull entretenir, ara el que ens toca veure des del punt de vista d’acció professional i de la discussió d’avui quins són els ponts que hem de construir entre els dos sistemes. Un és la gestió compartida del que decidim que farem junts (sistema informàtic conjunt i equips conjunts, no derivacions de casos) i el reconeixement de l’existència del sector social en el sistema sanitari. Per poder-nos entendre, la mirada social ha d’estar instal·lada en els dos sistemes. Ha de ser-hi també en el propi sistema de salut perquè hi hauran trossos que no estaran relacionats amb el sistema de serveis socials. Trobareu mil de llocs on la mirada social hi ha de ser-hi present. Un altre tema és la gestió dels recursos socials. En aquests moments una gran part del Col·legi defensem que hi pugui haver prescripció social també en el sector de salut. En aquest moment tenim prescripció social en el sistema de serveis socials que es determina en ara posem una residència i posem aquest recurs... Ara posem aquest acompanyament... Aquesta prescripció del recurs una part dels treballadors socials considerem que també hi hauria de ser en el sistema de salut. I aquest seria un gran canvi revolucionari en els dos sistemes. A lo millor una part de la gestió de la dependència es podria fer des del sistema de salut. És canviar una mica la mirada i a la vegada defensar que hi ha prescripció en el sistema de salut perquè hi hagi diagnòstic social. Defensar en el conjunt del discurs que si volem créixer en la unificació dels dos sistemes s’ha de créixer en el concepte de prescripció social. A on estem dèbils és en el què vol dir prescripció social, més enllà del diagnòstic.

Un altre punt serà clau si acabem caminant. Em refereixo a la gestió del cas. Sé que estic baixant molt en el terreny però avui ens ho podem permetre. Qui farà la gestió del cas? De qui serà propietat? Doncs depèn de cada cas. Això que és tan evident no està passant. En el sistema de salut la gestió del cas l’està portant infermeria quasi en el 100%. És un error greu. Quan ens interrelacionem entre els dos sistemes trobareu treballadors socials a una banda i a l’altra. Qui portarà la gestió del cas? Depèn del cas, fixeu-vos que és senzill. Estem convençudes que les grans revoltes es fan amb les accions concretes. I això ho hem après a la nostra vida personal, petites coses que han canviat la nostra vida faran grans canvis. Si el discurs que fem avui no l’aterrem i no concretem temes que són cabdals no farem el canvi revolucionari. I dintre d’aquest canvi insistiré per última vegada en el tema del pressupost. Hem de veure com fem la gestió i com compartim ingressos i despeses per aquelles accions que farem junts.

Per avançar en aquesta idea, necessitem el compromís dels professionals de les dues bandes, però es coneixen poc. Fins i tot els treballadors socials es coneixen poc. Per tant, hem de reconèixer el seu paper i ajudar a que es puguin conèixer més i estimar molt més. Després hem de demanar un lideratge polític en l’acció. Estem en un moment màgic i l’hem de poder aprofitar. Hem de poder tornar a engegar amb aquest projecte. Hem de pensar que la ideologia pel canvi, per ser millors, és ser generosos amb el saber. I per tant, els dos sistemes ―i el de serveis socials té molt que ensenyar a salut, igual que salut té molt a dir a serveis socials― han de ser una mica més humils. No passa res, puc aprendre de l’altre. I aquesta idea d’aprenentatge s’haurà d’incorporar en aquesta gestió del canvi.



Cristina Rimbau: Tornem a plantejar una pregunta disjuntiva en un tema molt important i potser no ho és. És a dir: treballar les necessitats socials que té un individu, una família o un conjunt són necessitats molt importants per a la vida d’aquelles persones o col·lectius. Les necessitats són unes expressions d’unes vivències que tenim i es poden analitzar en diferents categories d’origen. I aquestes necessitats s’expressen amb demandes que tenen tota la seva estratègia i tot el seu saber per part del treball social i altres professionals del món personal. Per tant, és un fet existent i necessari d’escoltar la necessitat que ens arriba i de treballar-la. Sóc molt defensora i crec que ho hem de ser com a col·lectiu d’escoltar i treballar les necessitats que són expressades per part d’individus o grups de la societat. Si tenim el privilegi de ser un sistema d’escolta d’aquestes necessitats socials, doncs chapeau, perquè són les coses que moltes vegades la societat no vol escoltar o no vol saber o posa en el pati del darrere. Nosaltres som un espai tradicionalment, històricament i disciplinarment format, preparat i segurament molt millorable per escoltar totes aquestes necessitats. Dit això, una altra cosa és com es tracten aquestes necessitats. Si entenem que treballar per necessitat és treballar tipus “vull anar-me’n de festa i em compro un jersei en un magatzem i tindré una festa fantàstica” doncs estem treballant com si estiguéssim en el món publicitari. No és la nostra professió aquesta. Nosaltres treballem d’una manera diferent. Per tant, la resposta és tan important com el què. I si és una resposta professional de resposta a les necessitats no és ni una resposta comercial ni institucional-comercial que ens hem trobat moltes vegades. Errem si no reivindiquem el nostre espai professional de contribució a esclarir les necessitats socials. Això em porta a dir que lògicament la necessitat, els desitjos, les preocupacions, el malestar... tot això personalitzat. Cadascú ho viu i ho veu d’una manera. Cada col·lectiu ho sent d’una manera. Per tant, evidentment atenció personalitzada, però no només a nivell individual, sinó individual-familiar. No podem deixar de reivindicar aquest pack de família i també grupal, de col·lectiu determinats i comunitari perquè això va junt i sobre això el treball social té una llarga visió. 

I en quan a autonomia, evidentment que sí.  El creixement en l’autonomia es basa en el creixement de les capacitats. Ens hem de basar en les capacitats de les persones. Des d’un punt de vista internacional, Amartya Sen, Premi Nobel d’Economia, ja ho va explicar: la teoria de les capacitats com a sinònim de llibertat. La llibertat significa que no hi ha possibilitat de creixement ni d’individus ni de pobles si no hi ha una capacitat personal reconeguda i col·lectiva, i per a què això sigui significa que hi ha d’haver oportunitats. Si no hi ha oportunitats, es limita la capacitat de les persones. Des del punt de vista del treball social, hi ha una trajectòria disciplinar que és aquesta i que té en compte els determinants socials, per això entenc que els serveis socials estan en el nucli d’aquest possible treball amb les persones amb autonomia, en la línia de les capacitats, i independència. La independència de la persona i dels grups que volen fer determinades coses. Jo postil·lo que les necessitats van juntes amb l’autonomia personal. És veritat que ara hi ha molt discurs sobre la personalització basades en teories dels anys 60. I per què ara? Doncs potser perquè estem molt faltats de totes aquestes coses i necessitem retornar a les coses essencials per poder donar el contingut de la nostra tasca. 

Reivindico recuperar el que ja tenim però potser està dissolt de les capacitats en la disciplina de treball social en els diferents àmbits. El que no podem acceptar és que es el treball social es faci residual. La gestió de cas no és derivació pura i simple, sinó que és tota una tasca professional de qualitat. La gestió de cas treballa amb les opcions de la persona, la família o la comunitat, depèn de per on vulgui agafar-ho, públiques o privades, no només d’un sistema determinat, sinó de les oportunitats que té la persona. I el gestor de cas ha de treballar sobre aquestes oportunitats que té la persona en tan a capacitats, recursos i necessitats. Reivindicació d’agafar la gestió de cas com un mètode molt important però sense desvirtualitzar-lo. En síntesi, crec que des del punt de vista de treball social hi ha la necessitat de reconèixer unes funcions. Em permeto dir-ne algunes sense voluntat limitadora. Hem de reivindicar una expertesa en l’atenció personal-global, familiar-global, en tots els processos de seguiment o gestió d’aquests processos. No acabem amb una determinada actuació, hi ha tota una funció d’acompanyament professional que moltes vegades no és reconegut ni es  donen les condicions perquè es pugui fer. Tenim unes aportacions importants en tot el tema de treballar en equips interdisciplinars i sabem uns mètodes i tenim unes experiències per treballar l’acció preventiva, en la recerca i en la dimensió comunitària de sanitat i treball social. Estem en un moment en el que hem de fer esforços per millorar al màxim els serveis socials dotant-los econòmicament, fer una reflexió profunda i culturament visualitzar totes les nostres capacitats i potencialitats i fer-les aflorar. A partir d’aquí podrem entrar en un diàleg millor de coordinació i col·laboració amb els altres sistemes.