dilluns, 24 d’abril de 2017

Antoni Comín: “Catalunya ha d’aspirar a ser la Finlàndia de la salut”



El passat 19 d’abril, el conseller de Salut de la Generalitat de Catalunya, Antoni Comín, va ser l’encarregat d’inaugurar la jornada sobre salut i els serveis socials organitzada per Impuls a l’Acció Socials (IAS) amb una conferència titulada “La salut a casa nostra en el canvi d’època: interrogants i oportunitats” que es va celebrar al Palau Macaya de Barcelona.  L’acte el va presentar la presidenta d’IAS, Rosa Domènech; i va comptar amb la presència del director de l’Obra Social de La Caixa, Josep Ollé, entitat que va col·laborar en la realització de la jornada. A continuació concretem les idees més importants que va desenvolupar el titular de salut durant la xerrada.

El sistema de salut català excel·leix, segons Europa

Tenim un relat bastant clar d’on està avui el nostre sistema de salut i quines reformes necessita. Segurament aquest país la cosa que ha fet més ben feta en els últims 35 anys ha estat la construcció del seu sistema de salut públic.

Fa pocs dies la Comissió Europea va publicar un informe molt important que fa cada tres anys que analitza Europa per regions, l’Índex de Desenvolupament Regional. En la majoria d’àmbits, Catalunya està en la mitjana de les 263 regions. No estem ni entre els més pobres d’Europa ni entre els més rics. Però hi ha un únic aspecte en que ens trobem entre els vint millors (els 18ens de 263): en la salut. ¿Era evident durant la Transició que vam recuperar les competències de salut que a dia d’avui estaríem entre els millors? No ho era, no tenia perquè ser així. Per tant, Catalunya ha organitzat molt bé el seu sistema sanitari. A això ha ajudat que la llei de bases no s’ha discutit en contrast amb altres lleis com l’educativa. Això va permetre que Catalunya fes a partir de la llei el sistema sanitari que va voler. El nostre model. Si és bo o dolent és responsabilitat nostra. La interferència de la Ministra en les meves decisions és pràcticament nul·la. A efectes pràctics, tenim una mena de Ministeri de Salut, però només tenim un problema: l’infrafinançament. Ens falten 3.000 milions de finançament. En tenim 10.000, però necessitem 13.000M€. I no els tenim per responsabilitat del Govern espanyol. L’Estat és una llosa per al sistema de salut, estrictament pel que fa als recursos econòmics.

Model a la escandinava

L’èxit del sistema català de salut s’explica perquè s’ha fet a l’escandinava. És a dir: amb el mètode de l’incrementalisme basat en el consens polític, tan transversal com sigui possible i a llarg termini. Es va fent amb la idea que els canvis del mandat perduraran i cada govern aprofita els treballs dels anteriors. Hi ha alguna cosa a Catalunya que s’hagi fet bastant d’aquesta manera? Sí, el sistema de salut. Quan hem fet les coses a l’escandinava, hem obtingut resultats escandinaus. Posem noms i cognoms i ens entendrem. Primer conseller de salut: Ramon Espassa, del PSUC, que fa el mapa sanitari. Després en Laporte se’l fa seu. I després en Xavier Trias que sempre ha intentat fer un desplegament des d’una lògica socialdemòcrata. Hi ha aquesta continuïtat que explica que tinguem un gran sistema de salut. La majoria de lleis de salut a Catalunya s’han aprovat per un ampli consens. No trobes gaires lleis socials que te les voti des d’EUiA i fins el PP.

Reformes en el sistema de salut

Avui a l’edifici del sistema català de salut se li han de fer millores. Per no perdre’ns en una llista infinita de reformes, jo explico que a aquest edifici que Europa diu que és un dels vint millors del continent necessita tres tipus de reforma que explico a través d’una metàfora arquitectònica.

Primer: reformes de reparació. L’edifici acaba de passar un temporal devastador que són els set anys de crisi. Mai havia estat sotmès a una prova tan dura i ha demostrat que l’edifici és sòlid i ha aguantat, però ha patit uns desperfectes importants. Les inversions s’han aturat 5-7 anys i això és molt inquietant. Aturar la reposició en termes tecnològics és afectar les condicions de treball dels professionals en el seu dia a dia. L’altra problema que amb la crisi s’ha amplificat és les llistes d’espera. Eixugar les llistes d’espera val aproximadament 1.000M€ i són recursos finits en el temps. Quan cauen els recursos s’ha de tallar per algun costat, i com que no hem tallat per la qualitat, ho hem fet per la quantitat. Quan entres a la capsa del sistema de salut, et curen igual de bé però trigues més en entrar-hi. I també s’han aplicat retallades a les condicions salarials dels professionals.

Segon: Reformes de millora. Millores dins del propi paradigma, estructurals. Les tres característiques d’un sistema públic (i que nosaltres complim molt bé) són la qualitat (cuidar bé), l’equitat (fer-ho amb justícia) i la sostenibilitat. Però podem fer un sistema encara més equitatiu? Sí, per exemple, podem fer una llei d’accés universal a la salut que rectifiqui el Real Decreto del PP del 2012. I l’hem fet. O podem canviar la instrucció que regula la fecundació in vitro perquè les dones lesbianes també puguin fer-se-la a través del sistema públic. O podem canviar el sistema d’atenció a persones transexuals que estaven en una certa situació de discriminació perquè se les considerava malaltes quan en realitat la transexualitat és una condició. És a dir: es poden fer millores orientades a ser encara més justos del que som. La sostenibilitat no va només de diners. Catalunya dedica un 8% del PIB al sistema de salut mentre que la mitjana europea és l’11. I en canvi estem entre els millors. Som l’únic país d’Europa que en els resultats en salut està entre els millors i en la despesa en salut està entre els pitjors. Els altres del grup del top 20 són regions d’Europa que gasten molt més que Catalunya (excepte les altres CCAA espanyoles que estan a la llista). La Fundació Rothschild ha fet un informe sobre tendències mundials que diu que el sistema de salut català és el millor del món perquè és el més eficient. Gastant menys té uns resultats com els que gasten més. Però això no és fabulós, això és fatal perquè aquesta sostenibilitat és a costa dels sous. En qualitat no m’estendré. Cada patologia té un pla director que ha estat dissenyat pels millors professionals del país. Després tenim les polítiques de recerca. Catalunya és una de les quatre regions d’Europa que capta més recursos competitius de la Comissió Europea. Tenim grans investigadors internacionals. I la recerca és molt important per la qualitat del sistema de salut. És una recerca que es diu translacional, que trasllada millores concretes pels pacients. No pots millorar l’assistència sense fer recerca, i no pots fer recerca sense pacients.


Tercer: Reformes estructurals. Hem de repensar els fonaments de la casa perquè el terreny s’està movent. És a dir: canvis socials que impacten en el sistema de salut, sent el canvi demogràfic el més important. A Catalunya, l’esperança de vida no para d’augmentar. De fet, les dones catalanes són les que tenen l’esperança de vida més gran del món. Això és un repte fenomenal. Ara tenim més capacitat per vèncer les malalties. I ara ha aparegut un nou tipus de pacient: el crònic. Ara és el protagonista de l’obra i, per tant, hem de canviar l’escenari perquè ha canviat el protagonista. Com que ho hem fet bé, la gent viu més anys i la demanda sanitària canvia. Els sistemes de salut són els responsables de la seva pròpia obsolescència: al modificar la demanda sanitària no són els tipus de serveis que necessitem per gestionar la nova demanada. Per tant, l’èxit dels sistemes de salut de postguerra els ha convertit en sistemes obsolets. S’han canviat la demanda ells mateixos però l’oferta no ha canviat prou ràpid perquè els sistemes de salut per definició són rígids. Reinventem l’hospital. Molt bé, no ho farem en un dia. Reinventem la primària. No ho farem en un dia. Però en canvi la demanda social no para i hi ha un decalatge. El problema de fons és la gestió d’aquest decalatge. Les urgències són un bon exemple. Per què es col·lapsen? Perquè no es van inventar per atendre als pacients crònics. Les hem convertit en plantes d’hospitalització. Vam fer unes urgències pensades perquè hi entressin elefants i ara entren girafes. La porta és ample i baixa i ara necessitem una porta alta i estreta. L’essència del sistema de salut és el coneixement dels professionals organitzat en xarxa. Les noves tecnologies són una gran oportunitat. El problema del canvi demogràfic no el podríem atendre sense l’oportunitat que ens proporciona el canvi tecnològic. I també tenim el canvi cultural. El pacient vol saber, vol una segona opinió. L’actitud dels pacients també és un canvi.

Integració del sistema de salut i benestar

Aquests tres canvis necessiten els grans plans consensuats amb el sector. Hem de repensar l’administració de manera que totes les competències s’organitzen entre elles de manera intel·ligent al servei del ciutadà. El que necessita el nostre Estat del Benestar és la integració del sistema de salut i el de benestar sense que això sigui una absorció del gros en relació amb el petit. Hem de poder fer un abordatge integral a la persona. L’hospitalització a domicili, per exemple. L’envelliment és un tsunami tan gran que o aprenem a portar el coneixement mèdic a casa o no ens en sortirem. Si en termes clínics pots tenir el mateix que a l’hospital, molt millor a casa. Aquest és un escenari de futur cap al que evolucionem. A lo millor podem posar un punt d’atenció des del qual una infermera des del CAP monitoritzi trenta pacients que estan a casa. Als pacients crònics l’interessant és poder-los monitoritzar amb les pantalles i potser poden estar a casa. Per què si no on els poso? A l’hospital no hi cabem tots... En molts casos, la barrera que això té no és mèdica, si no que estàs sol i no tens ningú que t’acompanya per fer el tractament. Llavors, la barrera és social; però aquests recursos els tenen a Benestar, però no a Salut. Comencem a integrar els dos sistemes per donar solucions a pacients amb necessitats clíniques, mèdiques i asssistencials però que estan condicionades per la seva situació social? 


L’atenció primària és un altre tema perquè ha quedat pendent la dimensió comunitària. És a dir: entendre que la salut de les persones depèn en un 30% de factors biològics i en un 70% de socials (i d’aquests el menys important és el sistema de salut / 14%). La clau a l’hora d’entendre les desigualtats són els determinants socials de la salut (el sistema educatiu, el mercat de treball, el capital social dels pares, el nivell cultural...) i les decisions individuals (les conductes). Aquestes no són tan lliures com semblen i depenen de l’entorn social de les persones. Per exemple, per això hi ha més nens que berenen brioxeria industrial a Sant Adrià del Besòs que a Sant Cugat del Vallès. O es fuma més a Badia del Vallès que a Matadepera. L’esperança de vida a Catalunya: alta. Desigualtats a Catalunya: altes. A Sant Adrià l’esperança de vida és 8 anys inferior que a Sant Cugat, el municipi amb l’esperança de vida més alta. Entre aquests dos municipis hi ha tota la resta, del Pirineu a l’Ebre. El 14% que diem assistència sanitària ho hem fet bé, però hi ha desigualtats socials que expliquen les desigualtats en salut. Si volem que el dret a la salut de tots els catalans valgui el mateix, hem de canviar les nostres polítiques fiscals, el sistema educatiu perquè sigui més igualador, fer un mercat de treball com els nòrdics... I si no ho canviem seguirem tenint aquestes desigualtats. Tot això és per dir entre els gran plans volem fer una reforma del sistema d’atenció primària per fer-la més comunitària. L’atenció primària és la porta d’entrada al sistema, és la clau de l’èxit, i ha de ser capaç de respondre a l’envelliment, ha de ser capaç d’integrar-se amb benestar, atendre les causes socials de la salut...

Si és veritat que la salut no depèn únicament del sistema sanitari, hem de desenvolupar mesures com el PINSAP (Pla Interdepartamental de Salut Pública). És a dir: polítiques de recerca per entendre millor els determinants biològics que impacten sobre el 30%, polítiques de salut pública que intenten que la gent deixi de fumar, que mengi bé... que impacten sobre el 21%. Però necessitem que totes les polítiques (habitatge, cultura, educació, economia...) s’adonin de l’impacte que tenen sobre la salut. Tot això són criteris generals que va marcant la OMS. Salut pública és el treball sobre els condicionants socials. És a dir: curar la malaltia (polítiques assistencials) i prevenir-la (polítiques de salut pública). Aquests grans plans (reforma de les urgències, de la primària, del PINSAP, de la integració sociosanitària...) no sortiran als diaris, allí només llegireu desprivatitzacions o les inversions a la Vall d’Hebron... però l’important són les grans reformes de fons.

Si amb 3.000 milions menys dels que ens tocarien som els 18ens d’Europa, on estaríem si poguéssim fer les inversions que ens falten, desplegar totes aquestes reformes i pagar als professionals com es mereixen? Aquest país ha d’aspirar seriosament a ser la Finlàndia de la salut, aquell país que sigui referent mundial pel seu sistema de salut. Ho podem ser si resolem aquesta situació d’infrafinançament de la Generalitat i hi destinem els recursos que generem cada any. A Catalunya se li ha de tornar l’orgull del que ha fet i l’ambició del què pot fer. La clau és aquesta.

Preguntes

Ha parlat de la integració dels dos sistemes, el de salut i el de benestar social. Jo crec que seria millor parlar de coordinació perquè els dos tenen espais singulars i també perquè hi ha espais que no són de ningú i que s’han d’abordar. I és en aquestes parts on hem de posar els esforços tenint en compte la idiosincràsia de cadascun.

Crec que és molt important en aquest debat no atrapar-nos amb les paraules. Coordinació, integració, fusió... ens hauríem d’estalviar aquest treball semàntic perquè pot donar lloc a fantasmes. Hem d’anar a la història clínica compartida, a plataformes tecnològiques comunes... La derivació ha de ser eficient... No sé quin nom hem d’usar però les reformes han de ser eficients. Hem d’avançar amb objectius concrets. No estem per filosofies semàntiques sinó per l’operativitat.

El conseller parlava que estem entre els vint millors en l’àmbit de salut, però en el cas dels serveis socials no és així, no som capdavanters. Jo sí que aposto per la integració, però com es pot integrar dos sistemes tan desiguals?

Segur, segur, segur, que la fragilitat dels nostres sistemes de benestar no ve dels professionals. És el millor que té. Quines són les fragilitats? Si salut té infrafinançament, benestar més. I a més, la distribució competencial és molt complexa. Els països que tenen una part del sistema de benestar en l’administració local són països que tenen municipis grans i robustos., com els nòrdics. I després s’ha ajuntat que salut està molt a prop de la ciència i li confereix un marc molt sòlid. Benestar depèn de les ciències socials i això és diferent. L’important és sumar sense que es perdi res en la suma i es preservin els coneixements de cada sistema. Per tant, molt consens, molt diàleg.

S’ha plantejat el govern arribar al 9,5 del PIB en temes de salut i com es podria fer?

La resposta és molt única. Si hem de pujar la despesa en salut al 9,5% del PIB només es pot fer reduint el dèficit fiscal d’aquest país. Som els que dediquem menys a tot. Tothom està sota mínims. No puc treure diners de cap altre lloc. Tenim tres desaigües per on se’n van els diners. El dèficit fiscal per on se’n van 16.000 milions. El frau fiscal per on marxen 16.000 més, que és el doble de la mitjana europea. Això no és normal. I finalment amb un atur del 20% molts diners se’n van als subsidis. Reduint aquests tres aspectes podem recuperar recursos a mig termini. Les nostres tres anormalitats són aquestes. Si no les tinguéssim estaríem com els escandinaus.